Survival in hemodialysis in Brazil according to the source of payment for the treatment: Public Healthcare System (SUS) versus private insurance / Sobrevida na hemodiálise no Brasil de acordo com a fonte pagadora do tratamento: Sistema Único de Saúde versus convênio privado

ABSTRACT Introduction: Brazil has the largest public and universal healthcare system in the world, but little is known about the outcomes of patients on hemodialysis (HD) in the country according to the source of funding for the treatment. Objective: To compare the profile and survival of patients under HD treatment funded by the Public Healthcare System (SUS) to those with private insurance. Methods: Retrospective analysis of adults undergoing HD between 2012 and 2017 in 21 dialysis centers in Brazil that provided both by the SUS and private health insurance. Participants, regardless of the paying source, received similar dialysis treatment. Data were censored after 60 months of follow-up or at the end of 2019. Results: 4,945 patients were included, 59.7% of which were financed by the SUS. Patients financed by SUS, compared to those with private insurance, were younger (58 vs. 60 years; p < 0.0001) and with a lower prevalence of diabetes (35.8% vs. 40.9%; p < 0.0001). The 60-month survival rates in these groups were 51.1% and 52.1%, respectively (p = 0.85). In the analysis of the subdistribution proportional hazard ratio by the Fine-Gray model, including adjustment for concurrent outcomes, a significant increase in the risk ratio for death was found (1.22 [95% confidence interval 1.04 to 1.43]) in patients with treatment funded by the SUS. Conclusions: Patients on HD with treatment funded by the SUS have a higher adjusted risk of death when compared to those with private insurance, despite similar dialysis treatment. Factors not directly related to dialysis therapy could explain this difference.

Resumo Introdução: O Brasil possui o maior sistema público e universal de saúde do mundo, mas pouco se sabe sobre os desfechos dos pacientes em hemodiálise (HD) no país de acordo com a fonte de financiamento do tratamento. Objetivo: Comparar o perfil e a sobrevida dos pacientes que têm o tratamento de HD custeado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) com aqueles com convênio privado. Métodos: Análise retrospectiva dos adultos incidentes em HD entre 2012 e 2017 em 21 centros de diálise no Brasil que atendiam tanto pelo SUS quanto por convênios privados. Os participantes, independentemente da fonte pagadora, receberam tratamento dialítico semelhante. Os dados foram censurados com 60 meses de acompanhamento ou ao final de 2019. Resultados: Foram incluídos 4945 pacientes, sendo 59,7% financiados pelo SUS. Os pacientes financiados pelo SUS, em comparação aos que tinham convênio privado, eram mais jovens (58 vs 60 anos; p < 0,0001) e com menor prevalência de diabetes (35,8% vs 40,9%; p < 0,0001). As taxas de sobrevida, em 60 meses nesses grupos foram de 51,1% e 52,1%, respectivamente (p = 0,85). Na análise da razão de risco proporcional de subdistribuição pelo modelo de Fine-Gray, incluindo ajuste para desfechos concorrentes, foi encontrado um aumento significativo na razão de risco para morte (1,22 [intervalo de confiança de 95% 1,04 a 1,43]) nos pacientes com tratamento custeado pelo SUS. Conclusões: Pacientes em HD com tratamento custeado pelo SUS têm um risco ajustado de morte mais elevado do que aqueles com convênio privado, apesar do tratamento dialítico semelhante. Fatores não relacionados diretamente à terapia dialítica poderiam justificar esta diferença.

Albumin-to-protein ratio in spot urine samples for analysis of proteinuria selectivity in chronic kidney disease / Razão albumina/proteína em amostras isoladas de urina para análise da seletividade de proteinúria na doença renal crônica

ABSTRACT Introduction: The albumin-to-creatinine ratio and total protein-to-creatinine ratio in spot urine samples have already been validated as surrogates for 24-hour albuminuria and proteinuria measurements. Thus, we hypothesized that the type of proteinuria, detected by the electrophoretic pattern of 24-hour urine, could be predicted by the simple proportion of albumin in the total urine protein content, using the albumin-to-protein ratio (APR). Our study sought to validate the use of APR as a cheaper substitute for urinary protein electrophoresis (UPE). Methods: Using different mathematical models, we compared, the albumin fraction in 24-hour urine samples by electrophoresis and the APR ratio in spot samples from 42 outpatients with chronic kidney disease (CKD). Results: A strong log-order correlation r = 0.84 (0.75-0.92; 95% CI, p = 0.001) was observed between APR and the albumin fraction in the UPE. Conclusion: The APR can substitute electrophoresis in CKD outpatients.

Resumo Introdução: A utilização da razão albumina/creatinina e da razão proteína total/creatinina em amostras isoladas de urina já foram validadas como substitutos para a albuminúria e proteinúria em 24 horas. Assim, nossa hipótese é que o tipo de proteinúria, dado pelo padrão eletroforético da urina de 24 horas, poderia ser previsto pela simples proporção de albumina no conteúdo total de proteínas na urina, utilizando a razão albumina/proteína (RAP). O presente estudo procurou validar o uso da RAP como um substituto mais prático e de menor custo da eletroforese de proteínas urinárias (EPU). Métodos: Foram utilizados diferentes modelos matemáticos a fim de comparar a fração de albumina pela eletroforese em amostras de urina de 24 horas e a RAP em amostras isoladas em 42 pacientes ambulatoriais com doença renal crônica. Resultados: Foi observada uma forte correlação logarítmica r = 0,84 (0,75-0,92; 95% CI, p = 0,001) entre a RAP e a fração de albumina pela EPU. Conclusão: A RAP pode substituir a eletroforese urinária em pacientes renais crônicos ambulatoriais.

Differences in quality of life and cognition between the elderly and the very elderly hemodialysis patients / Diferenças na cognição e na qualidade de vida entre os pacientes idosos e os muito idosos em hemodiálise

Abstract Introduction: In the last decades, there was an expressive increase in the number of elderly patients with chronic kidney disease starting hemodialysis. Thus, our goal was to evaluate the profile of the elderly in chronic hemodialysis and to compare the cognition and quality of life of the younger elderly with those of the very elderly. Methods: Patients on hemodialysis for at least 3 months, who were 65 years of age or older when they started dialysis were invited to participate, and stratified according to age (under or over 80 years). The participants answered a clinical-epidemiological questionnaire and underwent cognitive tests (Mini Mental State Exam [MMSE], clock drawing test [CDT] and verbal fluency test [VFT]) and a quality of life assessment 36- Item Short Form Health Survey). Results: Of the 125 eligible patients, 124 agreed to participate. The mean age was 76 ± 6 years (28% ≥ 80 years), 56% were men and 55% had ≥ 8 years of schooling. Depression was suggested in 38%. The prevalence of cognitive deficit was 38%, 70% and 30%, by MEEM, CDT and VFT, respectively. The prevalence of any deficit was higher among the very elderly (94% vs. 72%, p = 0.007). Quality of life scores were similar between the two age groups, except for the functional capacity domain, worse in the group with ≥ 80 years (p = 0.033). Conclusion: Elderly patients on chronic hemodialysis have a high prevalence of cognitive deficits, especially the very elderly, but this group does not have a worse quality of life, except for functional capacity.

Resumo Introdução: Nas últimas décadas, houve um aumento expressivo no número de pacientes idosos com doença renal crônica iniciando hemodiálise. Assim, nosso objetivo foi avaliar o perfil de idosos em hemodiálise crônica e comparar a cognição e a qualidade de vida dos idosos com as de muito idosos. Métodos: Pacientes em hemodiálise havia pelo menos 3 meses, que tinham 65 anos ou mais quando começaram o tratamento dialítico foram convidados a participar, e estratificados de acordo com a idade (menores ou maiores de 80 anos). Os participantes responderam a um questionário clinico-epidemiológico e foram submetidos a testes cognitivos (miniexame do estado mental [MEEM], teste do relógio [TDR] e teste de fluência verbal [TFV]) e a uma avaliação de qualidade de vida 36-Item Short Form Health Survey). Resultados: Dos 125 pacientes elegíveis, 124 concordaram em participar. A idade média foi de 76 ± 6 anos (28% ≥ 80 anos), 56% eram homens e 55% tinham ≥ 8 anos de escolaridade. Depressão foi sugerida em 38%. A prevalência de déficit cognitivo foi 38%, 70% e 30%, pelo MEEM, TDR e TFV, respectivamente. A prevalência de qualquer déficit foi maior entre os muito idosos (94% vs. 72%, p = 0,007). Os escores de qualidade de vida foram semelhantes entre os dois grupos etários, exceto pelo domínio da capacidade funcional, pior no grupo com ≥ 80 anos (p = 0.033). Conclusão: Os pacientes idosos em hemodiálise crônica apresentam elevada prevalência de déficit cognitivo, especialmente os muito idosos, mas esse grupo não possui pior qualidade de vida, exceto pelo aspecto da capacidade funcional.

Predictive factors of dengue severity in hospitalized children and adolescents in Rio de Janeiro, Brazil

Abstract INTRODUCTION: Dengue is one of the most important mosquito-borne infections. Severe cases are more frequently observed in adults. However, in 2008, the State of Rio de Janeiro, Brazil, experienced a severe dengue epidemic that primarily affected children and caused many cases of dengue hemorrhagic fever (DHF) and death. METHODS: A cross-sectional analytical study was conducted to examine laboratory diagnosis and clinical epidemiologic factors for confirmed dengue cases in patients aged less than 16 years, from January to June 2008, at a municipal hospital in the City of Rio de Janeiro, Brazil. Variables associated with severe outcomes and P values less than .05 were evaluated by means of a logistic regression model. RESULTS: Of the 419 dengue cases studied, 296 were classified as DHF and 123 as classical dengue. Six patients who had DHF died. In multivariate analysis, some laboratory and clinical variables were independently associated with DHF: age 5 years or older (odds ratio [OR], 4.94; 95% confidence interval [CI], 1.30-18.71), abdominal pain (OR, 8.59; 95% CI, 3.17-23.27), hepatomegaly (OR, 15.87; 95% CI, 5.38-46.85), and positive tourniquet test (OR, 10.84; 95% CI, 3.96-29.71). Hypoalbuminemia occurred more frequently than hemoconcentration in DHF cases, and high aminotransferase levels were associated with severity. CONCLUSIONS: Age greater than 5 years, abdominal pain, painful hepatomegaly, and positive tourniquet test were predictors of DHF. The high frequency of hepatic impairment suggests that acetaminophen should be avoided in severe cases of dengue.

Chronic kidney disease and metabolic syndrome as risk factors for cardiovascular disease in a primary care program / Doença renal crônica e síndrome metabólica como fatores de risco para doença cardiovascular em um programa de atenção primária

Abstract Introduction: Cardiovascular disease (CVD) is especially prevalent in patients with chronic kidney disease (CKD). Objective: To evaluate the role of CKD and metabolic syndrome (MS), which is a cluster of risk factors for CVD, as predictors of CVD. Methods: Observational, cross-sectional study with a random sample aged 45 or more years extracted from the population assisted by the primary care program in Niterói city in the state of Rio de Janeiro, Brazil. CKD was diagnosed by the K/DOQI guidelines and MS, by the harmonized criteria. CVD was said to be present if the participant had one or more of the following findings: echocardiographic abnormalities, and history of myocardial infarction, stroke or heart failure. A logistic regression model was developed to analyze risk factors for CVD using CKD as the variable of primary interest. Results: Fifty hundred and eighty-one participants (38.2% male) with a mean age of 59.4 ± 10.2 years were analyzed. The prevalence rate of CKD was 27.9%. In participants without CKD, MS was associated with a slight but statistically significant increase in the risk for CVD (OR = 1.52, p = 0.037); in those with CKD but without MS the risk for CVD was also statistically significant and at a greater magnitude (OR = 2.42, p = 0.003); when both were present the risk for CVD was substantially higher (OR = 5.13, p < 0.001). Conclusion: In this study involving a population assisted by a primary care program, CKD was confirmed as an independent risk factor for CVD. The presence of MS concurrent with CKD substantially amplified the risk for CVD.

Resumo Introdução: A doença cardiovascular (DCV) é especialmente prevalente em pacientes com doença renal crônica (DRC). Objetivo: Avaliar o papel da DRC e da síndrome metabólica (SM), que é um conjunto de fatores de risco para DCV, como previsores de DCV. Métodos: Estudo observacional, transversal, com uma amostra representativa da população assistida pelo programa de atenção primária em Niterói, RJ, Brasil, incluindo pacientes com idade igual ou maior do que 45 anos. A DRC foi diagnosticada segundo o K/DOQI e a SM, pelo critério harmonizado. A DCV foi dita estar presente diante de um ou mais dos seguintes achados: anormalidades ecocardiográficas ou história de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou insuficiência cardíaca. Um modelo de regressão logística foi desenvolvido para analisar os fatores de risco cardiovasculares usando a DRC como a variável de interesse primário. Resultados: Foram analisados 581 participantes (38,2% homens), com idade média de 59,4 ± 10,2 anos. A taxa de prevalência da DRC foi de 27,9%. Em participantes sem DRC, a SM foi associada com um ligeiro, mas estatisticamente significativo aumento no risco cardiovascular (OR = 1,52, p = 0,04); naqueles com DRC, mas sem SM, o risco para DCV também foi estatisticamente significativo e com maior magnitude (OR = 2,42, p = 0,003); quando ambos estavam presentes, o risco para DCV foi substancialmente mais elevado (OR = 5,13, p < 0,001). Conclusão: Neste estudo, envolvendo uma população assistida por um programa de atenção primária, a DRC foi confirmada como um fator de risco independente para DCV. A presença da SM concomitante com a DRC ampliou substancialmente esse risco.

Ankle-Brachial Index as a Predictor of Mortality in Hemodialysis: A 5-Year Cohort Study / Índice Tornozelo-Braquial Como Preditor de Mortalidade em Hemodiálise: Um Estudo de Coorte de 5 Anos

Abstract Background: Abnormal ankle-brachial index (ABI) has been found to be a strong predictor of mortality in some hemodialysis populations in studies with relatively short periods of follow-up, lower than 2 years. Objective: This study aimed to assess the predictive value of abnormal ABI as a risk factor for death among patients on maintenance hemodialysis after a 5-year follow-up. Methods: A total of 478 patients on hemodialysis for at least 12 months were included in the study. ABI measurement was performed using a mercury column sphygmomanometer and portable Doppler. Patients were divided into 3 groups according to ABI (low: <0.9; normal: 0.9 to 1.3; and high: >1.3) and followed for a 60-month period. Results: The prevalence rates of low, normal and high ABI were 26.8%, 64.6% and 8.6%, respectively. The 5-year survival rate was lower in the groups with low ABI (44.1%, P<0.0001) and high ABI (60.8%, P= 0.025) than in the group with normal ABI (71.7%). Cox regression was used to evaluate the association between ABI and mortality, adjusting for potential confounders. Using normal ABI as reference, a low, but not a high ABI was found to be an independent risk factor for all-cause mortality (HR2.57; 95% CI, 1.84-3.57 and HR 1.62; 95% CI, 0.93-2.83, respectively). Conclusions: long-term survival rates of patients with either low or high ABI were lower than the one from those with normal ABI. However, after adjustment for potential confounders, only low ABI persisted as an independent risk factor for all-cause mortality among hemodialysis patients.

Resumo Fundamento: O índice tornozelo-braquial (ITB) foi apontado como um forte preditor de mortalidade em algumas populações de pacientes em hemodiálise em estudos com períodos relativamente curtos de acompanhamento (inferior a 2 anos). Objetivo: Avaliar o valor preditivo do ITB anormal como um fator de risco de morte em pacientes em hemodiálise após 5 anos de acompanhamento. Métodos: Um total de 478 pacientes em hemodiálise por pelo menos 12 meses foram incluídos no estudo. A medida de ITB foi realizada usando-se esfigmomanômetro com coluna de mercúrio e Doppler portátil. Os pacientes foram divididos em 3 grupos de acordo com o ITB (baixo: < 0,9; normal: 0,9 - 1,3; e alto: >1,3), e acompanhados por um período de 60 meses. Resultados: As prevalências de ITB baixo, normal e alto foram 26,8%, 64,6% e 8,6%, respectivamente. A taxa de sobrevida de 5 anos foi menor nos grupos com ITB baixo (44,1%, p <0,0001) e ITB alto (60,8%, p = 0,025) que no grupo com ITB normal (71,7%). A regressão de Cox foi usada para avaliar a associação entre ITB e mortalidade, ajustando para potenciais fatores de confusão. Usando o ITB normal como referência, um baixo ITB, mas não um alto ITB foi identificado como um fator de risco independente para mortalidade por todas as causas (HR2,57; IC95%, 1,84-3,57 e HR 1,62; 95% CI, 0,93-2,83, respectivamente). Conclusões: as taxas de sobrevida em longo prazo de pacientes com um ITB baixo ou alto foram menores que de pacientes com um ITB normal. No entanto, após ajuste por fatores de confusão, somente o ITB baixo manteve-se como um fator de risco independente para mortalidade por todas as causas entre pacientes em hemodiálise.

Heart Rate Variability Correlates to Functional Aerobic Impairment in Hemodialysis Patients / Variabilidade RR ao Esforço Correlaciona-se com Déficit Funcional Aeróbico em Pacientes em Hemodiálise

Background: Autonomic dysfunction (AD) is highly prevalent in hemodialysis (HD) patients and has been implicated in their increased risk of cardiovascular mortality. Objective: To correlate heart rate variability (HRV) during exercise treadmill test (ETT) with the values obtained when measuring functional aerobic impairment (FAI) in HD patients and controls. Methods: Cross-sectional study involving HD patients and a control group. Clinical examination, blood sampling, transthoracic echocardiogram, 24-hour Holter, and ETT were performed. A symptom-limited ramp treadmill protocol with active recovery was employed. Heart rate variability was evaluated in time domain at exercise and recovery periods. Results: Forty-one HD patients and 41 controls concluded the study. HD patients had higher FAI and lower HRV than controls (p<0.001 for both). A correlation was found between exercise HRV (SDNN) and FAI in both groups. This association was independent of age, sex, smoking, body mass index, diabetes, and clonidine or beta-blocker use, but not of hemoglobin levels. Conclusion: No association was found between FAI and HRV on 24-hour Holter or at the recovery period of ETT. Of note, exercise HRV was inversely correlated with FAI in HD patients and controls. (Arq Bras Cardiol. 2015; [online]. ahead print, PP.0-0) .

Fundamento: A disfunção autonômica (DA) é altamente prevalente em pacientes em hemodiálise (HD) e tem sido implicada no risco aumentado de mortalidade cardiovascular. Objetivo: Correlacionar a variabilidade RR (VRR) durante o teste ergométrico (TE) com o déficit funcional aeróbico (FAI) em pacientes em HD e em um grupo controle. Métodos: Trata-se de um estudo transversal no qual as variáveis analisadas foram obtidas através de exame clínico, coleta de sangue, ecocardiograma transtorácico, Holter de 24 horas e TE. Foi realizado TE em esteira pelo protocolo de rampa, limitado por sintomas, com recuperação ativa. A VRR foi avaliada no domínio do tempo no exercício e na recuperação separadamente. Resultados: Quarenta e um pacientes em HD e 41 controles concluíram o estudo. Pacientes em HD tinham maior FAI e menor VRR do que os controles (p <0,001 para ambos). Houve correlação entre FAI e VRR no exercício (SDNN) em ambos os grupos. Esta associação foi independente de idade, sexo, tabagismo, índice de massa corporal, diabetes, clonidina, betabloqueador, mas não dos níveis de hemoglobina. Conclusão: A VRR no exercício foi inversamente correlacionada com o FAI em pacientes em HD e controles. Não foram observadas associações do FAI com VRR no Holter ou no período de recuperação do TE. .

BK polyomavirus in Kidney transplant recipients: screening, monitoring and clinical management / BK poliomavírus em receptores do transplante renal: rastreamento, monitoramento viral e manuseio clínico

BK polyomavirus (BKPyV) is a causal agent of nephropathy, ureteral stenosis and hemorrhagic cystitis in kidney transplant recipients, and is considered an important emerging disease in transplantation. Regular screening for BKPyV reactivation mainly during the first 2 years posttransplant, with subsequent pre-emptive reduction of immunosuppression is considered the best option to avoid disease progression, since successful clearance or reduction of viremia is achieved in the vast majority of patients within 6 months. The use of drugs with antiviral properties for patients with persistent viremia has been attempted despite unclear benefits. Clinical manifestations of BKPyV nephropathy, current strategies for diagnosis and monitoring of BKPyV infection, management of immunosuppressive regimen after detection of BKPyV reactivation and the use of antiviral drugs are discussed in this review.

BK Poliomavírus (BKPyV) é um agente causal de nefropatia, estenose ureteral e cistite hemorrágica em receptores de transplante renal, sendo considerado uma importante doença emergente na transplantação. Rastreamento regular para reativação do BKPyV, principalmente nos dois primeiros anos pós-transplante, com subsequente redução preemptiva da imunossupressão é considerada a melhor conduta para evitar a progressão da doença, já que a eliminação ou redução da viremia é alcançada na grande maioria dos pacientes dentro de 6 meses. O uso de drogas com propriedades antivirais para os pacientes com viremia persistente tem sido tentado, embora sem benefícios claros. As manifestações clínicas da nefropatia por BKPyV, as estratégias para o diagnóstico e monitoramento da infecção por BKPyV, o manejo do regime de imunossupressão após a detecção da reativação do BKPyV e o uso de drogas antivirais são discutidas nesta revisão.

Five years results after intrafamilial kidney post-transplant in a case of familial hypomagnesemia due to a claudin-19 mutation / Resultado cinco anos pós-transplante renal intrafamiliar em um caso de hipomagnesemia familiar devido a mutação da claudina-19

Introduction: Familial Hypomagnesaemia with hypercalciuria and nephrocalcinosis, with severe ocular impairment secondary to claudin-19 mutation, is a rare recessive autossomic disorder. Its spectrum includes renal Mg2+ wasting, medullary nephrocalcinosis and progressive chronic renal failure in young people. Objective: To report a case of kidney transplantation father to daughter in a familial occurrence of severe bilateral nephrocalcinosis associated with ocular impairment in a non-consanguineous Brazilian family, in which two daughters had nephrocalcinosis and severe retinopathy. Methods: The index case, a 19 years-old female, had long-lasting past medical history of recurrent urinary tract infections, and the abdominal X-ray revealed bilateral multiple renal calcifications as well as ureteral lithiasis, and she was under haemodialysis. She had the diagnosis of retinitis pigmentosa in the early neonatal period. The other daughter (13 years-old) had also nephrocalcinosis with preserved kidney function, retinopathy with severe visual impairment, and in addition, she exhibited hypomagnesaemia = 0.5 mg/dL and hypercalciuria. The other family members (mother, father and son) had no clinical disease manifestation. Mutation analysis at claudin-19 revealed two heterozygous missense mutations (P28L and G20D) in both affected daughters. The other family members exhibited mutant monoallelic status. In despite of that, the index case underwent intrafamilial living donor kidney transplantation (father). Conclusion: In conclusion, the disease was characterized by an autosomal recessive compound heterozygous status and, after five years of donation the renal graft function remained stable without recurrence of metabolic disturbances or nephrocalcinosis. Besides, donor single kidney Mg2+ and Ca2+ homeostasis associated to monoallelic status did not affect the safety and the usual living donor post-transplant clinical course. .

Introdução: Hipomagnesemia familiar com hipercalciúria e nefrocalcinose, com grave envolvimento ocular, por mutação no gene da claudina-19, é uma doença rara autossômica recessiva. Seu espectro inclui perda renal de magnésio, nefrocalcinose medular e doença renal progressiva em crianças e adolescentes. Objetivo: Relatar um caso de transplante renal pai para filha em uma ocorrência familiar de nefrocalcinose bilateral grave associada com comprometimento ocular em uma família brasileira não consangüínea, na qual duas filhas apresentavam nefrocalcinose e retinopatia severa. Métodos: O caso índice, uma mulher de 19 anos de idade, tinha longa história pregressa de infecção urinária de repetição, o raio-X abdominal revelava calcificações renais múltiplas bilaterais, bem como litíase ureteral, e estava sob hemodiálise. Havia um diagnóstico prévio de retinite pigmentosa no período neonatal precoce. A outra filha (13 anos de idade) também apresentava nefrocalcinose com função renal preservada, retinopatia com grave deficiência visual, e além disso, ela exibia hipomagnesemia = 0,5 mg/dL e hipercalciúria. Os outros membros da família (mãe, pai e filho) não tinham nenhuma manifestação clínica da doença. A análise mutacional no gene da claudin-19 revelou duas mutações heterozigotas (P28L e G20D) em ambas as filhas afetadas. Os outros membros da família apresentavam estado mutante monoalélico. Apesar disso, o caso índice foi submetido a transplante de rim com doador vivo intrafamiliar (pai). Conclusão: Em conclusão, a doença foi caracterizada por um estado heterozigoto recessivo composto autossômico e após cinco anos de doação a função do enxerto ...

Avaliação da sobrevida de cinco anos em hemodiálise no Brasil: uma coorte de 3.082 pacientes incidentes / Assessment of a five-year survival on hemodialysis in Brazil: a cohort of 3,082 incident patients

O Brasil tem o terceiro maior contingente de pacientes em hemodiálise (HD) no mundo. Todavia, pouco conhece-se sobre a taxa de sobrevida e os preditores do risco de mortalidade nessa população, que são os objetivos deste estudo. Um total de 3.082 pacientes incidentes em HD, de 2000 a 2004, em 25 unidades de diálise distribuídas por 7 dos 26 estados do Brasil, foi acompanhado até 2009. Os pacientes tinham entre 52 ± 16 anos de idade, 57,8 por cento eram homens e 20,4 por cento, diabéticos. O desfecho primário foi de mortalidade por todas as causas. Os dados foram censurados aos cinco anos de seguimento. A taxa global de sobrevida em cinco anos foi de 58,2 por cento. No modelo proporcional de Cox, as variáveis associadas ao risco de óbito foram: a idade (risco relativo - RR = 1,44 por década; p < 0,0001), diabetes (RR = 1,51; p < 0,0001), albumina sérica (RR = 0,76 por g/dL; p = 0,001), creatinina (RR = 0,92 por mg/dL; p < 0,0001) e fósforo (RR = 1,06 por mg/dL; p = 0,04). Os resultados mostram que a taxa de mortalidade em HD nesta coorte brasileira foi relativamente baixa, mas a população é mais jovem e com prevalência de diabetes mais baixa do que aquela descrita nos países desenvolvidos.

Brazil has the third largest contingent of patients on maintenance hemodialysis (HD) worldwide. However, little is known regarding survival rate and predictors of mortality risk in that population, which are the purposes of this study. A total of 3,082 patients incident on HD, from 2000 to 2004, at 25 dialysis facilities distributed among 7 out of 26 states of Brazil were followed-up until 2009. Patients were 52 ± 16 years-old, 57.8 percent men, and 20.4 percent, diabetics. The primary outcome was all causes of mortality. Data were censored at five years of follow-up. The global five-year survival rate was 58.2 percent. In the Cox proportional model, variables associated with risk of death were: age (hazard ratio - HR = 1.44 per decade, p < 0.0001), diabetes (HR = 1.51, p < 0.0001), serum albumin (HR = 0.76 per g/dL, p = 0.001), creatinine (HR = 0.92 per mg/dL, p < 0.0001), and phosphorus (HR = 1.06 per mg/dL, p = 0.04). The present results show that the mortality rate on HD in this Brazilian cohort was relatively low, but the population is younger and with a lower prevalence of diabetes than the ones reported for developed countries.

Alterações dermatológicas nos pacientes em hemodiálise e em transplantados / Skin diseases in hemodialysis and kidney transplant patients

Na atualidade, o mundo está enfrentando uma epidemia de doença renal crônica (DRC). Bases de dados contendo informações sobre os pacientes no estágio terminal da doença renal (DRCt), especialmente nos Estados Unidos, foram as fontes das primeiras informações a respeito deste assunto. O Brasil possui a terceira maior população em diálise no mundo, e atualmente existem cerca de 680 centros de diálise, distribuídos por todas as unidades da federação, atendendo uma população estimada em quase 90.000 pacientes. O envolvimento cutâneo na insuficiência renal crônica é caracterizado por uma diversidade de manifestações, as quais podem ser relacionadas a três processos: à doença renal primária; ao estado urêmico ou a medidas terapêuticas empregadas no seu manuseio. As alterações dermatológicas nessas duas classes de pacientes, dialisados e transplantados, já foram motivo de diversos estudos. Nos últimos anos, entretanto, grandes progressos foram alcançados nestas duas modalidades terapêuticas, os quais podem ter modificado tanto o tipo de alteração dermatológica associada a estas duas condições, quanto a sua intensidade ou frequência. Este artigo tem como objetivo oferecer uma atualização sobre o tema dermatoses em hemodialisados e transplantados.

Recently, the world is facing an escalate in the incidence of chronic kidney dis>ease (CKD). Databases containing information about patients in end stage renal disease (ESRD), especially in the United States, were the sources of initial information about it. Brazil has the third largest population on dialysis in the world, and there are about 680 dialysis centers, spread across all units of the federation in the present, providing treatment to an estimated population of almost 90,000 patients. Cutaneous involvement in the chronic renal failure is characterized by a number of manifestations, which may be related to three processes: the primary renal disease, the uremic state, or the therapeutic measures used in their handling. The skin changes in these two classes of patients, dialysis and transplant recipients, have been the subject of several studies. n recent years, however, great progress has been achieved in these two therapeutic modalities, which may have changed not only the type of the dermatologic disorders associated with these two conditions, but also their intensity or frequency. This article aims to yield an update as to the topic skin diseases in hemodialysis and kidney transplant patients.

Prevalência e correlatos de doença vascular no exame de ultrassom em pacientes em hemodiálise / Prevalence and correlates of vascular disease at ultrasound examination in patients on hemodialysis / Prevalencia y correlatos de enfermedad vascular en el examen de ultrasonido en pacientes en hemodiálisis

FUNDAMENTO: Pacientes em hemodiálise (HD) apresentam risco aumentado de morte cardiovascular. A espessura íntima-média (EIM) e a presença de calcificações arteriais são fatores de risco bem conhecidos para morte cardiovascular em pacientes em HD. OBJETIVO: Avaliar a prevalência de EIM e calcificações em pacientes em HD e correlacionar achados de imagem com dados clínicos e laboratoriais. MÉTODOS: Estudo transversal de 75 pacientes em HD por > 12 meses. Os pacientes foram submetidos à ultrassonografia (US) modo-B para determinação da EIM do terço distal das artérias carótidas comuns. As calcificações arteriais foram avaliadas por US de artérias carótidas, femorais e tibiais e consideradas positivas se calcificações fossem encontradas em qualquer sítio arterial. RESULTADOS: Os pacientes tinham 52 ± 13 anos, 57 por cento eram do sexo masculino e 16 por cento eram diabéticos. EIM > 0,9 mm foi encontrada em 57 por cento dos cases e calcificações arteriais na US em 48 por cento. Envelhecimento (décadas) e tabagismo estavam associados com aumento da EIM (odds ratio ajustado [aOR] = 3,4, p < 0,001; aOR = 4,4, p = 0,045, respectivamente) e presença de calcificações vasculares (aOR = 3,0, p < 0,001; aOR = 6,8, p = 0,011, respectivamente). Altos níveis de hormônio paratireoidiano intacto (iPTH) (por 100 pg/ml) estavam associados de forma significante com aumento na EIM (aOR = 1,7, p = 0,021), mas não com calcificação vascular. Em contraste, diabete e tempo de diálise (anos) foram determinantes significantes para calcificações na US (aOR = 15,0, p = 0,009; aOR = 1,39, p = 0,020), mas não para o aumento da EIM. CONCLUSÃO: EIM aumentada e calcificações à US são achados comuns em pacientes em HD. Envelhecimento e tabagismo são determinantes consistentes para ambas as alterações de imagem. Aumento nos níveis de iPTH está associado com aumento na EIM. Diabete e tempo de diálise aumentam de forma substancial o risco de calcificação arterial.

BACKGROUND: Patients on hemodialysis present an increased risk of cardiovascular death. Intimal media thickness (IMT) and presence of arterial calcifications are well-known risk factors for cardiovascular death in hemodialysis patients. OBJECTIVE: To assess the prevalence of IMT and arterial calcifications in HD patients and to correlate image findings with clinical and laboratory data. METHODS: Cross-sectional study involving 75 patients on dialysis for >12 months. Patients underwent B-mode ultrasound scan (US) for determination of IMT of the distal third of the common carotid arteries. Arterial calcifications were assessed by US of carotids, femoral and tibial arteries, and labeled positive if calcification was found in any arterial site. RESULTS: Patients were 52±13 years old, 57 percent were males and 16 percent were diabetics. IMT > 0.9 mm was found in 57 percent of cases and arterial calcifications at US in 48 percent. Aging (decades) and smoking were associated with both increased IMT (adjusted odds ratio [aOR] = 3.4, p < 0.001; aOR = 4.4, p = 0.045, respectively) and presence of vascular calcifications (aOR = 3.0, p < 0.001; aOR = 6.8, p = 0.011, respectively). High intact parathyroid hormone levels (per each 100 pg/ml) were significantly associated with increased IMT (aOR = 1.7, p = 0.021), but not with vascular calcification. In contrast, Diabetes and time on dialysis (years) were significant determinants for calcifications at US (aOR = 15.0, p = 0.009; aOR = 1.39, p = 0.020), but not for increased IMT. CONCLUSION: Increased IMT and calcifications at US are common findings in hemodialysis patients. Aging and smoking are consistent determinants for both image alterations. Parathyroid hormone elevation is associated with increased IMT. Diabetes and time on dialysis substantially increase the risk for arterial calcification.

FUNDAMENTO: Pacientes en hemodiálisis (HD) presentan riesgo aumentado de muerte cardiovascular. El espesor íntima-media (EIM) y la presencia de calcificaciones arteriales son factores de riesgo bien conocidos de muerte cardiovascular en pacientes en HD. OBJETIVO:Evaluar la prevalencia de EIM y calcificaciones en pacientes en HD y correlacionar hallazgos de imagen con datos clínicos y de laboratorio. MÉTODOS:Estudio transversal de 75 pacientes en HD por >12 meses. Los pacientes fueron sometidos a ultrasonografia (US) modo-B para determinación de la EIM del tercio distal de las arterias carótidas comunes. Las calcificaciones arteriales fueron evaluadas por US de arterias carótidas, femorales y tibiales y consideradas positivas si fuesen encontradas calcificaciones en cualquier sitio arterial. RESULTADOS:Los pacientes tenían 52±13 años, 57 por ciento eran del sexo masculino y 16 por ciento eran diabéticos. EIM > 0,9mm fue encontrada en 57 por ciento de los casos y calcificaciones arteriales en la US en 48 por ciento. Envejecimiento (décadas) y tabaquismo estaban asociados a aumento de la EIM (odds ratio ajustado [aOR] = 3,4, p < 0,001; aOR = 4,4, p = 0,045, respectivamente) y presencia de calcificaciones vasculares (aOR = 3,0, p < 0,001; aOR = 6,8, p = 0,011, respectivamente). Altos niveles de hormona paratiroidea intacta (iPTH) (por 100 pg/ml) estaban asociados de forma significativa a aumento en la EIM (aOR = 1,7, p = 0,021), pero no a calcificación vascular. En contraste, diabetes y tiempo de diálisis (años) fueron determinantes significativos para calcificaciones en la US (aOR = 15,0, p = 0,009; aOR = 1,39, p = 0,020), pero no para el aumento de la EIM. CONCLUSIÓN:EIM aumentada y calcificaciones en la US son hallazgos comunes en pacientes en HD. Envejecimiento y tabaquismo son determinantes consistentes para ambas alteraciones de imagen. Aumento en los niveles de iPTH está asociado a aumento en la EIM. Diabetes y tiempo de diálisis aumentan de forma sustancial el riesgo de calcificación arterial.

Esquemas alternativos de hemodiálise / Alternative hemodialysis regimens

A taxa de mortalidade entre os pacientes em hemodiálise (HD) é extremamente elevada. A expectativa de vida restante de um paciente ao iniciar HD é apenas cerca de um quarto daquela da população geral com a mesma idade. O esquema convencional de HD, com três sessões semanais de cerca de quatro horas, foi estabelecido de maneira empírica há cerca de quatro décadas e merece se reavaliado criticamente. Desde a falha do estudo HEMO em demonstrar benefícios clínicos com o aumento do Kt/V de ureia nos pacientes em esquema convencional de HD, tem havido um crescente interesse pelos esquemas alternativos de hemodiálise. Dentre os esquemas mais promissores, destacam-se a HD diária de curta duração e a HD noturna prolongada. As limitações econômicas que inibem a aplicação dos conhecimentos emergentes nesta área devem ser vencidas.

The mortality rate among patients on hemodialysis (HD) is extremely high. The remaining life expectancy of a patient to start HD is only about one fourth that of the general population with the same age. The conventional scheme of HD, with three weekly sessions of about four hours, it was established empirically for nearly four decades and deserves to be critically reassessed. Since the failure of the HEMO study to demonstrate clinical benefits with increased Kt / V urea in patients on conventional HD scheme, has been a growing interest in alternative hemodialysis regimens. Among the most promising schemes, it is worth the short daily HD and nocturnal HD prolonged. The economic constraints that inhibit the application of emerging knowledge in this area should be overcome.

Associação entre dose de diálise e risco de mortalidade: um estudo multicêntrico brasileiro / Association between dialysis dosis and mortality risk: a brazilan multicenter study

Introdução: É bem conhecida a associação entre doses baixas de diálise e o aumento no risco de mortalidade. Um Kt/V equilibrado de uréia (eKt/V) de 1,2 por sessão de hemodiálise é considerado a dose mínima adequada em 27 unidades de diálise no Brasil desde 2000. Objetivo: avaliar se doses de diálise acima do mínimo recomendado pelas diretrizes da KNF/DOQI (eKt/V ≥1,05) estariam associadas com redução adicional da mortalidade. Métodos: 2.536 pacientes prevalentes em hemodiálise há pelo menos 12 meses em jul/01 foram acompanhados por 3 anos. Os pacientes foram divididos em quartis (Q1 a Q4), de acordo com os valores do eKt/V. O valor individual de eKt/V foi definido como a média das medidas mensais no período de seguimento. Pacientes com eKt/V<1,05 (2,4 dos homens e 0,7 das mulheres) foram excluídos desta análise. O risco relativo de mortalidade ajustado (RR) foi analisado no modelo proporcional de Cox, tendo eKt/V como variável independente e idade, diabetes, tempo em diálise, índice de massa corporal, albumina sérica e fluxo de membrana dos dialisadores como co-variáveis. Q1 (eKt/V de 1,05 a 1,26 nos homens e de 1,05 a 1,46 nas mulheres) foi considerado referência (RR=1,0). Resultados: 475 óbitos ocorreram neste período. As mulheres nos quartis mais altos de eKt/V apresentavam menor risco de mortalidade (RR [intervalo de confiança 95]): RR= 0,64 [0,45-0,92] em Q2, RR= 0,50 [0,34-0,73] em Q3 e RR= 0,43 [0,28-0,63] em Q4. Entre os homens, a redução no risco demortalidade foi menos significativa: RR= 0,67 [0,48-0,94] em Q2, RR= 0,68 [0,49-0,94] em Q3 e RR= 0,74 [0,54-1,03] em Q4. Conclusão: Doses mais altas de diálise, sobretudo entre as mulheres, estão associadas com redução no risco de mortalidade.

Resultados em longo prazo de um programa de qualidade para melhorar a adequação na hemodiálise / long-term results of a qualíty program designed to improve tbe adequacy ín hemodíalysis

Objetivo: Avaliar os resultados em longo prazo de um Programa de Qualidade implantado em onze unidades de hemodiálise simultaneamente, que objetivou reduzir a prevalência de pacientes com Kt/V de uréia inadequado. Métodos: As prescrições de diálise passaram a ser revistas e corrigidas seguindo um algoritmo que incluía modificações no fluxo de sangue (FS), na duração da sessão e no coeficiente de transferência de massa (KoA) dos filtros. Todos os dados foram coletados de forma padronizada em todas as 11 unidades. Neste estudo são apresentados os resultados de três avali- ações transversais, feitas imediatamente antes do início, após dois anos e quatro anos depois da implantação deste pro- grama. Resultados: Na primeira avaliação, nos 1315 pacientes considerados, o Kt/V equilibrado (eKt/V) era 1,26 ± 0,23, sendo que 55 deles tinham eKt/V > 1,2. Após dois anos, nos 1538 pacientes em hemodiálise, o FS, a duração da sessão e o KoA dos filtros eram significativamente mais altos. O eKt/V era maior (1,52 + 0,27; P< 0,001 vs. inicial) sendo > 1,2 em 83 dos pacientes. Com quatro anos de seguimento, 91 de 1560 pacientes avaliados tinham eKt/V > 1,2. Nesta última avaliação, havia uma correlação inversa entre peso seco e eKt/V (r= -0,44; P< 0,001). No último quartil de peso, o percentual de pacientes com Kt/V < 1,2 era mais elevado entre aqueles dialisando com FS < 400milrnin do que entre aque- les com FS > 400m11min (30 vs. 16; P< 0,001). Conclusões: Após a implementação do Programa de Qualidade, a prevalência de pacientes com eKt/V inadequado foi significativamente reduzida.

Nefropatia diabética / Diabetic nephropathy

Diabetes mellitus é uma das principais causas de falência renal. Na presente revisäo maior ênfase é dada à nefropatia dos diabéticos do tipo 2, já que se registra um aumento exponencial desta complicaçäo da doença tanto em países afluentes como nos emergentes, à semelhança do Brasil. Os seguintes pontos säo destacados: 1- a pesquisa de microalbuminúria como elemento essencial para o diagnóstico precoce da nefropatia diabética; 2-o rígido controle de glicemia por existir estreita correlaçäo entre níveis glicêmicos e o desenvolvimento de nefropatia; 3-a manutençäo de cifras pressóricas abaixo de 130/85 mmHg para todos os diabéticos e inferior a 125/75 mmHg para aqueles com nefropatia e proteinúria acima de 1g por dia. Os inibidores da enzima de conversäo da angiotensina säo os anti-hipertensivos de primeira escolha para o tratamento da nefropatia diabética. A eficácia de outros hipotensores, como os antagonistas AT-1, também é discutida, bem como a possibilidade de tratamento combinado com ambos os agentes para propiciar um bloqueio mais eficaz do sistema renina- angiotensina. Outros aspectos da nefropatia diabética, como sua fisiopatologia, aparecem nesta revisäo.(au)